ANEXO I 
 
TABELA DE VALORES 
 
 
  
  
EXAMES GERAIS 
  
  
ITEM 	DESCRIÇÃO 	QUANTIDADE VALOR 
1 
AUDIOMETRIA TONAL E VOCAL (ADULTO E 
INFANTIL) 
50 
R$                   
90,00 
2 BIOMETRIA ULTRASSONICA (MONOCULAR) 	100 
R$                   
65,00 
3 BIOMICROSCOPIA DE FUNDO DE OLHO 100 
R$                   
35,00 
4 
BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR ECOGUIADA 
(SEM ANESTESIA/SEDAÇÃO) 
10 
R$                 
500,00 
5 
BIÓPSIA DE LINFONODO ECOGUIADA (SEM 
ANESTESIA/SEDAÇÃO) 
10 
R$                 
500,00 
6 
BIÓPSIA DE PRÓSTATA ECOGUIADA (SEM 
ANESTESIA/SEDAÇÃO) 
20 
R$                 
520,00 
7 
CORE BIÓPSIA DE MAMA ECOGUIADA (SEM 
ANESTESIA/SEDAÇÃO) 
20 
R$                 
440,00 
8 
PAAF (PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA 
FINA) DE MAMA (SEM ANESTESIA/SEDAÇÃO) 
20 
R$                 
400,00 
9 
BIÓPSIA DE TIREÓIDE ECOGUIADA (SEM 
ANESTESIA/SEDAÇÃO) 
20 
R$                 
450,00 
10 
ANESTESIA LOCAL E/OU SEDAÇÃO PARA 
BIÓPSIAS 
100 
R$                   
45,00 
11 
CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA COM 
GRAFICO ? POR OLHO 
50 
R$                   
90,00 
12 CERATOMETRIA 	100 
R$                   
10,00 
13 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 10 
R$                 
450,00 
14 
COLONOSCOPIA COM SEDAÇÃO - 
AMBULATORIAL 
40 
R$                 
500,00 
15 COLONOSCOPIA VIRTUAL 10 
R$                 
630,00 
16 
CLISTER OPACO (DUPLO CONTRASTE) - 
ENEMA 
5 
R$                 
310,00 
17 
DENSITOMETRIA ÓSSEA (SEGMENTO 
ADICIONAL) 
20 
R$                   
60,00 
18 DENSITOMETRIA ÓSSEA (02 SEGMENTOS) 50 
R$                   
85,00 
19 
ECOCARDIOGRAFIA BI-DIMENSIONAL COM 
DOPPLER - ADULTO 
50 
R$              
200,00 
20 
ECOCARDIOGRAFIA BI-DIMENSIONAL COM 
DOPPLER - PEDIÁTRICA 
20 
R$                 
260,00 
21 ECOCARDIOGRAMA FETAL 	20 R$

265,00 
22 ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO 10 
R$                 
320,00 
23 ELETROCARDIOGRAMA DE ALTA RESOLUÇÃO 	10 
R$                   
70,00 
24 ELETROENCÉFALOGRAMA EM SONO 50 
R$                 
100,00 
25 ELETROENCÉFALOGRAMA EM VIGÍLIA 	50 
R$                 
100,00 
26 
ELETROENCÉFALOGRAMA EM VIGÍLIA + 
MAPEAMENTO 
20 
R$                 
240,00 
27 ELETROENCÉFALOGRAMA EM SONO E VIGILIA 	50 
R$                 
200,00 
28 
ELETROENCÉFALOGRAMA EM SONO E VIGILIA 
+ MAPEAMENTO 
20 
R$                 
340,00 
29 ELETRONEUROMIOGRAFIA (POR MEMBRO) 	120 
R$                 
150,00 
30 
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO 
COMPLEMENTAR / ESPECIAL 
10 
R$                 
150,00 
31 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM SEDAÇÃO 	80 
R$                 
300,00 
32 ENDOSCOPIA VIRTUAL 10 
R$                 
630,00 
33 EPILAÇÃO DE CÍLIOS (POR OLHO) 	20 
R$                   
55,00 
34 ESPIROMETRIA  30 
R$                
100,00 
35 
EXERESE DE CALAZIO E PEQUENAS LESÕES 
PALPEBRA E SUPERCILIO 
5 
R$                 
350,00 
36 FUNDOSCOPIA (BINOCULAR) 100 
R$                   
12,00 
37 GONIOSCOPIA (BINOCULAR) 	100 
R$                   
25,00 
38 HOLTER 24H 120 
R$               
130,00 
39 HISTEROSALPINGOGRAFIA 	3 
R$                 
500,00 
40 IMITANCIOMETRIA/IMPEDANCIOMETRIA 50 
R$                   
60,00 
41 LARINGOSCOPIA 	20 
R$                 
125,00 
42 MAMOGRAFIA BILATERAL 200 
R$                   
82,00 
43 MAPEAMENTO CEREBRAL 	20 
R$                 
160,00 
44 MAPEAMENTO DE RETINA ? POR OLHO 50 
R$                   
60,00 
45 
MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA ? POR 
OLHO 
50 
R$                   
70,00 
46 
MONITORAMENTO AMBULATORIAL DE 
PRESSÃO ARTERIAL - MAPA 
100 
R$                 
130,00 
47 NASOFIBROLARINGOSCOPIA 	20 R$

250,00 
48 PAQUIMETRIA ULTRASSONICA ? POR OLHO 50 
R$                   
50,00 
49 PARATECENTESE DE CAMARA ANTERIOR 	5 
R$                 
190,00 
50 POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL- POR OLHO 50 
R$                  
12,50 
51 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO 	20 
R$                 
140,00 
52 RETINOGRAFIA COLORIDA ? POR OLHO 	50 
R$                 
100,00 
53 
RETINOGRAFIA FLUORECESCENTE - POR 
OLHO 
50 
R$                 
160,00 
54 
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CORNEA 
(COM CURATIVO) ? POR OLHO 
10 
R$                 
100,00 
55 TESTE DE PROVOCAÇÃO DE GLAUCOMA 50 
R$                   
25,00 
56 
TESTE DE REFLEXO VERMELHO A.O. (TESTE 
DO OLHINHO) 
30 
R$                 
100,00 
57 TESTE ERGOMÉTRICO 60 
R$                 
190,00 
58 TESTE ORTOPTICO 	20 
R$                   
25,00 
59 TONOMETRIA APLANAÇÃO (BINOCULAR) 100 
R$                   
10,00 
60 TOPOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CÓRNEA 50 
R$                   
50,00 
61 TRATAMENTO CIRURGICO DE PTERIGIO 30 
R$                 
450,00 
62 
ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO 
OCULAR/ORBITA(MONOCULAR) 
20 
R$                 
150,00 
63 
UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS 
MICCIONAL 
20 
R$                 
190,00 
ECOGRAFIAS 
64 ABDOMEN SUPERIOR 	50 
R$                   
70,00 
65 
PÉLVICA (ABDOMEN INFERIOR MASCULINO OU 
FEMININO) 
50 
R$                   
70,00 
66 ABDOMEN TOTAL 	200 
R$                 
100,00 
67 ANTEBRAÇO (DIREITO OU ESQUERDO) 50 
R$                   
70,00 
68 
APARELHO URINÁRIO (MASCULINO OU 
FEMININO) 
100 
R$                   
70,00 
69 ARCOS COSTAIS (DIREITO OU ESQUERDO) 50 
R$                   
70,00 
70 ARTICULAÇÕES 	200 
R$                   
70,00 
71 BOLSA ESCROTAL 50 
R$                   
70,00 
72 BRAÇO (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                   
70,00

73 CALCÂNEO (DIREITO OU ESQUERDO) 50 
R$                  
70,00 
74 CLAVICULA (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                   
70,00 
75 COTOVELO(DIREITO OU ESQUERDO) 50 
R$                   
70,00 
76 COXA (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                   
70,00 
77 CRANIANA/TRANSFONTANELAR/CERVICAL 50 
R$                  
70,00 
78 
DOPPLER ARTÉRIAS VISCERAIS 
MESENTÉRICAS SUPERIOR/INFERIOR E 
TRONCO CELÍACO  
20 
R$                 
145,00 
79 FOSSA POPLÍTEA (DIREITA OU ESQUERDA) 20 
R$                   
70,00 
80 
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL OU VENOSO 
DE MEMBROS (POR MEMBRO) 
200 
R$                 
145,00 
81 DOPPLER COLORIDO ARTERIAS VERTEBRAIS 20 
R$                 
145,00 
82 DOPPLER COLORIDO TRANSVAGINAL 	50 
R$                 
145,00 
83 DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS RENAIS 20 
R$                 
145,00 
84 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS 	50 
R$                 
145,00 
85 
DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS 
(SEM FÁRMACO) 
20 
R$                 
145,00 
86 
DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS 
(MESENTÉRICAS) 
20 
R$                 
145,00 
87 DOPPLER COLORIDO DE BOLSA ESCROTAL 20 
R$                 
145,00 
88 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA 	20 
R$                 
145,00 
89 
DOPPLER COLORIDO DE MÃO (DIREITO OU 
ESQUERDO) 
20 
R$                 
145,00 
90 
DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO E 
ESTRUTURA ISOLADA 
50 
R$                
145,00 
91 DOPPLER COLORIDO DE TIREOIDE 50 
R$                 
145,00 
92 DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUP. E INF. 20 
R$                 
145,00 
93 DOPPLER COLORIDO DE VIAS URINARIAS 50 
R$                 
145,00 
94 DOPPLER COLORIDO OBSTÉTRICO 	100 
R$                
145,00 
95 
DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU 
TRANSFONTANELA 
50 
R$                 
145,00 
96 DOPPLER COLORIDO DE AORTA ABDOMINAL 	50 
R$                 
145,00 
97 
DOPPLER COLORIDO ABDOMEN SUPERIOR 
PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-
ESOFÁGICO 
20 
R$                
145,00

98 
DOPPLER COLORIDO VASOS CERVICAIS 
ARTERIAIS BILATERAL CARÓTIDAS E 
VERTEBRAIS 
50 
R$                 
145,00 
99 
DOPPLER COLORIDO VASOS CERVICAIS 
VENOSOS BILATERAL SUBCLÁVIAS E 
JUGULARES 
50 
R$                 
145,00 
100 DOPPLER PELVICA GINECOLÓGICA 	50 
R$                 
145,00 
101 DOPPLER ESTRUTURAS SUPERFICIAIS 20 
R$                 
145,00 
102 
ESTERNO - CLAVICULAR (DIREITO OU 
ESQUERDO) 
20 
R$                   
70,00 
103 ESTRUTURAS SUPERFICIAIS 20 
R$                   
70,00 
104 GLÂNDULAS SALIVARES (TODAS) 	50 
R$                   
70,00 
105 HALLUX (DIREITO OU ESQUERDO) 20 
R$                   
70,00 
106 ILEO PSOAS (DIREITO OU ESQUERDO) 	20 
R$                   
70,00 
107 JOELHO (DIREITO OU ESQUERDO) 100 
R$                   
70,00 
108 MAMARIA BILATERAL 	100 
R$                   
70,00 
109 MÃO (DIREITO OU ESQUERDO) 50 
R$                   
70,00 
110 OBSTÉTRICA 	100 
R$                   
70,00 
111 
OBSTÉTRICA 1° TRIMESTRE CCN 
(ENDOVAGINAL) 
100 
R$                   
70,00 
112 OBSTÉTRICA C/ TRANSLUCÊNCIA NUCAL 	100 
R$                 
110,00 
113 
OBSTÉTRICA C/ TRANSLUCÊNCIA NUCAL 
GEMELAR 
20 
R$                 
160,00 
114 
OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA (POR 
FETO) 
20 
R$                 
180,00 
115 OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA (POR FETO) 100 
R$                
200,00 
116 OBSTÉTRICO PERFIL BIOFÍSICO FETAL 	100 
R$                 
145,00 
117 OBSTÉTRICA + ILA 20 
R$                 
230,00 
118 
OBSTÉTRICA COM RASTREAMENTO 
CROMOSSÔMICO MÚLTIPLO 
20 
R$                 
280,00 
119 
OBSTÉTRICA C/ RASTREAMENTO 
CROMOSSÔMICO MÚLTIPLO GEMELAR 
20 
R$                 
460,00 
120 OBSTÉTRICA 3D/4D 	20 
R$                 
330,00 
121 OMBRO (DIREITO OU ESQUERDO) 50 
R$                   
70,00 
122 PANTURILHA (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                   
70,00

123 PAREDE ABDOMINAL 50 
R$                   
70,00 
124 PAREDE TORÁCICA (DIREITO OU ESQUERDO) 	20 
R$                   
70,00 
125 PARÓTIDAS 20 
R$                   
70,00 
126 PÉ (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                   
70,00 
127 PERNA (DIREITO OU ESQUERDO) 50 
R$                  
70,00 
128 POLEGAR (DIREITO OU ESQUERDO) 	20 
R$                   
70,00 
129 PRÓSTATA ABDOMINAL 100 
R$                   
70,00 
130 PRÓSTATA TRANSRETAL 	50 
R$                 
145,00 
131 PUNHO (DIREITO OU ESQUERDO) 100 
R$                   
70,00 
132 QUADRIL (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                   
70,00 
133 REGIÃO AURICULAR - (DIREITO OU ESQUERDO) 20 
R$                   
70,00 
134 REGIÃO AXILAR - (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                   
70,00 
135 REGIÃO CERVICAL 50 
R$                   
70,00 
136 REGIÃO CLAVICULAR (DIREITO OU ESQUERDO) 20 
R$                   
70,00 
137 REGIÃO DORSAL - (DIREITO OU ESQUERDO) 20 
R$                   
70,00 
138 REGIÃO ESCAPULAR (DIREITO OU ESQUERDO) 	20 
R$                   
70,00 
139 REGIÃO ESTERNAL 20 
R$                  
70,00 
140 REGIÃO FACIAL (DIREITO OU ESQUERDO) 	20 
R$                   
70,00 
141 REGIAO FLANCO (DIREITO OU ESQUERDO) 50 
R$                   
70,00 
142 REGIÃO GLÚTEA (DIREITO OU ESQUERDO) 	20 
R$                   
70,00 
143 REGIÃO INGUINAL (DIREITO OU ESQUERDO) 50 
R$                   
70,00 
144 REGIÃO LOMBAR 	20 
R$                   
70,00 
145 REGIÃO PARIETAL (DIREITO OU ESQUERDO) 50 
R$                   
70,00 
146 REGIÃO PEITORAL (DIREITO OU ESQUERDO) 	20 
R$                   
70,00 
147 REGIÃO PENIANA 20 
R$                   
70,00 
148 REGIAO PLANTAR (DIREITO OU ESQUERDO) 	20 
R$                   
70,00

149 REGIÃO SACRO COCCIGEA 20 
R$                   
70,00 
150 
REGIÃO SUBMANDIBULAR (DIREITO OU 
ESQUERDO) 
50 
R$                   
70,00 
151 REGIÃO SUPRA-PÚBICA 50 
R$                   
70,00 
152 
RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU 
ADRENAIS) 
20 
R$                 
110,00 
153 TENDÃO DE AQUILES (DIREITO OU ESQUERDO) 20 
R$                   
70,00 
154 TIREÓIDE 	50 
R$                   
70,00 
155 TÓRAX 50 
R$                   
70,00 
156 TORNOZELO (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                   
70,00 
157 
TRANSVAGINAL (ÚTERO, OVÁRIOS, ANEXOS E 
VAGINA) 
100 
R$                   
70,00 
158 
TRANSVAGINAL COM CONTROLE DE 
OVULAÇÃO 
50 
R$                   
70,00 
159 TRANSVAGINAL (MEDIDA DE COLO UTERINO) 50 
R$                   
70,00 
RAIO X 
160 ABDOMEN AGUDO 	50 
R$                   
45,00 
161 ABDOMEN SIMPLES 	50 
R$                   
45,00 
162 ADENÓIDES 	50 
R$                   
45,00 
163 ANTEBRAÇO (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                   
45,00 
164 
ART. COXO FEM. QUADRIL (DIREITO OU 
ESQUERDO) 
50 
R$                   
45,00 
165 ART. SACRO ILÍACAS (DIREITO OU ESQUERDO) 50 
R$                   
45,00 
166 
ART. TEM. MANDIB. (ATM) (DIREITO OU 
ESQUERDO) 
50 
R$                  
45,00 
167 ARCADA ZIGOMÁTICO-MOLAR 	50 
R$                   
45,00 
168 
ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR (DIREITO 
OU ESQUERDO) 
50 
R$                   
45,00 
169 
ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR (DIREITA 
OU ESQUERDA) 
50 
R$                   
45,00 
170 
ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL (DIREITA OU 
ESQUERDA) 
50 
R$                   
45,00 
171 ARTROGRAFIA 	50 
R$                 
140,00 
172 AXIAL DE PATELA 	50 
R$                   
45,00 
173 BACIA 	50 
R$                   
45,00 
174 BACIA 2 POSIÇÕES 	50 R$

45,00 
175 BRAÇO (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                   
45,00 
176 CALCÂNEO (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                   
45,00 
177 CAVUM 	50 
R$                   
45,00 
178 CLAVICULA (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                   
45,00 
179 COLUNA CERVICAL (3 INCIDÊNCIAS) 	50 
R$                   
45,00 
180 COLUNA CERVICAL + OBLIQ. (5 INCIDÊNCIAS) 50 
R$                   
45,00 
181 COLUNA DORSAL 	50 
R$                   
45,00 
182 COLUNA LOMBO-SACRA 	50 
R$                   
45,00 
183 COLUNA L-SACRA + FUNCIONAIS 	50 
R$                   
65,00 
184 COLUNA L-SACRA + OBLIQ. 	50 
R$                   
65,00 
185 COLUNA TOTAL (ESCOLIOSE) 	50 
R$                   
65,00 
186 CONDUTOS AUDITIVOS INTERNOS 	50 
R$                   
65,00 
187 CORAÇÃO E VASOS DA BASE 	50 
R$                 
100,00 
188 COSTELAS (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                   
45,00 
189 COTOVELO (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                   
45,00 
190 COXA (FÊMUR) (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                   
45,00 
191 CRÂNIO (até 4 incidências) 	50 
R$                   
45,00 
192 ESCANOMETRIA 	50 
R$                 
100,00 
193 ESCAPULA (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                   
45,00 
194 ESCOLIOSE PANORÂMICA 	50 
R$                 
100,00 
195 ESTERNO 	50 
R$                   
45,00 
196 ESÔFAGO 	50 
R$                   
75,00 
197 
ESÔFAGO, HIATO, ESTÔMAGO E DUODENO 
(REED) 
50 
R$                 
265,00 
198 ESTÔMAGO E DUODENO 	50 
R$                 
100,00 
199 FACE 	50 
R$                   
45,00 
200 FISTULOGRAFIA 	50 R$

170,00 
201 HIPOFARINGE 	50 
R$                   
90,00 
202 JOELHO (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                   
45,00 
203 LARINGE 	50 
R$                   
45,00 
204 MANDIBULA 	50 
R$                   
45,00 
205 MEDIASTINO 	50 
R$                   
45,00 
206 
MÃO OU QUIRODACTILOS (DIREITO OU 
ESQUERDO) 
50 
R$                   
45,00 
207 MASTOIDES 	50 
R$                   
80,00 
208 OMBRO (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                   
45,00 
209 ORBITAS BILATERAL 	50 
R$                   
75,00 
210 OSSOS DA FACE 	50 
R$                  
45,00 
211 PANORÂMICA MSIS 	50 
R$                   
80,00 
212 PÉ (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                   
45,00 
213 PERNA (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                   
45,00 
214 PÊNIS 	50 
R$                 
110,00 
215 PUNHO (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                   
45,00 
216 RINOFARINGE 	50 
R$                   
45,00 
217 ROCHEDOS 	50 
R$                   
80,00 
218 SACRO-COCCÍGEA 	50 
R$                   
45,00 
219 SEIOS DA FACE 	50 
R$                   
45,00 
220 SEIOS DA FACE + CAVUM 	50 
R$                   
45,00 
221 SELA TÚRCICA 	50 
R$                   
45,00 
222 
TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO INTESTINO 
DELGADO 
50 
R$                 
170,00 
223 TORAX (2 INCIDÊNCIAS) 	50 
R$                   
45,00 
224 TORAX (3 INCIDÊNCIAS) 	50 
R$               
45,00 
225 TORAX OIT 	50 
R$                   
80,00

226 
TORNOZELO / TÍBIO TÁRCICA (DIREITO OU 
ESQUERDO) 
50 
R$                   
45,00 
227 MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA 	50 
R$                   
55,00 
228 QUADRIL (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                  
45,00 
229 PATELA (DIREITA OU ESQUERDA) 	50 
R$                   
45,00 
230 PODODÁCTILOS (DIREITO OU ESQUERDO) 	50 
R$                   
45,00 
231 URETROCISTOGRAFIA 	50 
R$                 
170,00 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
232 ABDOMEN INFERIOR (COM CONTRASTE) 	50 
R$                 
500,00 
233 ABDOMEN INFERIOR (SEM CONTRASTE) 30 
R$                 
350,00 
234 
ABDOMEN SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS, 
BAÇO, RINS, SUPRA RENAIS E RETRO-
PERITÔNEO (COM CONTRASTE) 
30 
R$                 
500,00 
235 
ABDOMEN SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS, 
BAÇO, RINS, SUPRA RENAIS E RETRO-
PERITÔNEO (SEM CONTRASTE) 
50 
R$                 
350,00 
236 ABDOMEN TOTAL (COM CONTRASTE) 	30 
R$                 
850,00 
237 ABDOMEN TOTAL (SEM CONTRASTE) 50 
R$                 
700,00 
238 ABDOMEN TOTAL COM PRIMOVIST 	5 
R$             
1.900,00 
239 
ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO)- COM 
CONTRASTE 
20 
R$                 
500,00 
240 
ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) ? SEM 
CONTRASTE 
50 
R$                 
350,00 
241 
ANGIORESSONANCIA ARTERIAL DE 
CARÓTIDAS E VERTEBRAIS 
10 
R$                
700,00 
242 
ANGIORESSONANCIA ARTERIAL DE VASOS 
CERVICAIS 
10 
R$                 
700,00 
243 
ANGIORESSONANCIA ARTERIAL DE MEMBROS 
INFERIORES 
10 
R$                 
700,00 
244 
ANGIORESSONANCIA ARTERIAL DE ABDOME 
SUPERIOR SEM CONTRASTE 
10 
R$                
700,00 
245 
ANGIORESSONANCIA ARTERIAL DE PELVE SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
700,00 
246 
ANGIORESSONANCIA ARTERIAL DE PESCOÇO 
SEM CONTRASTE 
0 
R$                 
700,00 
247 
ANGIORESSONANCIA ARTERIAL PULMONAR 
(SEM CONTRASTE) 
10 
R$                
700,00 
248 
ANGIORESSONANCIA ARTERIAL PULMONAR 
(COM CONTRASTE) 
10 
R$                 
700,00 
249 
ANGIORESSONANCIA CRÂNIO (SEM 
CONTRASTE) 
10 
R$                 
700,00 
250 ANGIORESSONANCIA DE AORTA ABDOMINAL 10 	R$

700,00 
251 ANGIORESSONANCIA DE AORTA TORACICA 	10 
R$                 
700,00 
252 
ANGIORESSONANCIA DO CRÂNIO (COM 
CONTRASTE) 
10 
R$                 
700,00 
253 
ANGIORESSONANCIA VENOSA DE ABDOME 
SUPERIOR COM CONTRASTE 
10 
R$                 
700,00 
254 
ANGIORESSONANCIA VENOSA DE CRÂNIO 
(COM CONTRASTE) 
10 
R$                 
700,00 
255 
ANGIORESSONANCIA VENOSA DE CARÓTIDAS 
E VERTEBRAIS 
10 
R$                 
700,00 
256 
ANGIORESSONANCIA VENOSA DE VASOS 
CERVICAIS 
10 
R$                 
700,00 
257 
ANGIORESSONANCIA VENOSA DE MEMBROS 
INFERIORES 
10 
R$                 
700,00 
258 
ANGIORESSONANCIA VENOSA DE PELVE COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
700,00 
259 
ANGIORESSONANCIA VENOSA DE PESCOÇO 
COM CONTRASTE 
10 
R$                 
700,00 
260 
ANGIORESSONANCIA VENOSA PULMONAR 
(COM CONTRASTE) 
10 
R$                 
700,00 
261 
ANGIORESSONANCIA VENOSA PULMONAR 
(SEM CONTRASTE) 
10 
R$                 
700,00 
262 
ANTEBRAÇO (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONSTRASTE 
10 
R$                 
500,00 
263 
ANTEBRAÇO (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                
350,00 
264 
ANTE-PÉ (DIREITO OU ESQUERDO) NÃO INCLUI 
TORNOZELO ? COM CONTRASTE 
5 
R$                 
500,00 
265 
ANTE-PÉ (DIREITO OU ESQUERDO) NÃO INCLUI 
TORNOZELO ? SEM CONTRASTE 
10 
R$                 
350,00 
266 
ARTICULAÇÃO TEMPORO MANDIBULAR 
BILATERAL (COM COTRASTE) 
10 
R$                 
500,00 
267 
ARTICULAÇÃO TEMPORO MANDIBULAR 
BILATERAL (SEM CONTRASTE) 
10 
R$                 
350,00 
268 BACIA (COM CONTRASTE) 30 
R$                 
500,00 
269 BACIA (SEM CONTRASTE) 	30 
R$                 
350,00 
270 BASE DO CRÂNIO ? COM CONTRASTE 30 
R$                 
500,00 
271 BASE DO CRÂNIO ? SEM CONTRASTE 	10 
R$                 
350,00 
272 BOLSA ESCROTAL - COM CONTRASTE 10 
R$                 
500,00 
273 BOLSA ESCROTAL ? SEM CONTRASTE 	10 
R$                 
350,00 
274 
BRAÇO (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONSTRASTE 
10 
R$                 
500,00 
275 
BRAÇO (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONSTRASTE 
10 
R$                 
350,00

276 
CALCANEO (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONSTRASTE 
10 
R$                 
500,00 
277 
CALCANEO (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONSTRASTE 
10 
R$                 
350,00 
278 CARDÍACA ? COM CONTRASTE 10 
R$                 
700,00 
279 
CLAVÍCULA (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
500,00 
280 
CLAVÍCULA (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
350,00 
281 COLANGIORESSONANCIA - COM CONTRASTE 	5 
R$                 
500,00 
282 COLANGIORESSONANCIA - SEM CONTRASTE 5 
R$                 
350,00 
283 COLUNA CERVICAL - COM CONTRASTE 	5 
R$                 
500,00 
284 COLUNA CERVICAL - SEM CONTRASTE 10 
R$                 
350,00 
285 COLUNA DORSAL - COM CONTRASTE 	10 
R$                 
500,00 
286 COLUNA DORSAL - SEM CONTRASTE 10 
R$                 
350,00 
287 
COLUNA LOMBAR ou LOMBO-SACRA - COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
500,00 
288 
COLUNA LOMBAR ou LOMBO-SACRA - SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
350,00 
289 
COXO-FEMURAL (DIREITO E ESQUERDO) ? 
COM CONTRASTE 
10 
R$                 
500,00 
290 
COXO-FEMURAL (DIREITO E ESQUERDO) ? SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
350,00 
291 COLUNA SACRO-COCCIGEA COM CONTRASTE 	10 
R$                 
500,00 
292 COLUNA SACRO-COCCIGEA SEM CONTRASTE 10 
R$                 
350,00 
293 
COTOVELO (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
500,00 
294 
COTOVELO (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONSTRASTE 
10 
R$                 
350,00 
295 
COXA (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
500,00 
296 
COXA (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
350,00 
297 CRÂNIO - ENCÉFALO (COM CONTRASTE) 	10 
R$                 
500,00 
298 CRÂNIO - ENCÉFALO (SEM CONTRASTE) 10 
R$                 
350,00 
299 
DEDOS DA MÃO DIREITA OU ESQUERDA (COM 
CONTRASTE) 
10 
R$                 
500,00 
300 
DEDOS DA MÃO DIREITA OU ESQUERDA (SEM 
CONTRASTE) 
10 
R$                 
350,00 
301 ESPECTROSCOPIA POR RM 	10 
R$                 
350,00

302 
FACE - INCLUI SEIOS DA FACE (COM 
CONTRASTE) 
10 
R$                 
500,00 
303 
FACE ? INCLUI SEIOS DA FACE (SEM 
CONTRASTE) 
10 
R$                 
350,00 
304 FLUXO LIQUORICO (COMPLEMENTAR) 10 
R$                 
350,00 
305 
JOELHO (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONSTRASTE 
50 
R$                 
500,00 
306 
JOELHO (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONSTRASTE 
50 
R$                 
350,00 
307 MAMA BILATERAL (COM CONTRASTE) 	20 
R$                 
500,00 
308 MAMA BILATERAL (SEM CONTRASTE) 20 
R$                 
350,00 
309 
MÃO (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONSTRASTE 
20 
R$                 
500,00 
310 
MÃO (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONSTRASTE 
20 
R$                 
350,00 
311 
MEMBRO SUPERIOR DIREITO OU ESQUERDO 
(NÃO INCLUI MÃO E ARTICULAÇÕES) - COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
500,00 
312 
MEMBRO SUPERIOR DIREITO OU ESQUERDO 
(NÃO INCLUI MÃO E ARTICULAÇÕES) ? SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
350,00 
313 MEDIASTINO ? COM CONTRASTE 	20 
R$                 
500,00 
314 MEDIASTINO ? SEM CONTRASTE 20 
R$                 
350,00 
315 
OMBRO (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONSTRASTE 
20 
R$                 
500,00 
316 
OMBRO (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONSTRASTE 
20 
R$                 
350,00 
317 ÓRBITAS BILATERAL (COM CONTRASTE) 	10 
R$                
500,00 
318 ÓRBITAS BILATERAL (SEM CONTRASTE) 10 
R$                 
350,00 
319 
OSSOS TEMPORAIS (OUVIDO E MASTÓIDES) - 
COM CONTRASTE 
10 
R$                 
500,00 
320 
OSSOS TEMPORAIS (OUVIDO E MASTÓIDES) - 
SEM CONTRASTE 
10 
R$                 
350,00 
321 
ORELHA E CONDUTOS AUDITIVOS ? COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
500,00 
322 
ORELHA E CONDUTOS AUDITIVOS ? SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
350,00 
323 PAREDE ABDOMINAL ? COM CONTRASTE 	10 
R$                 
500,00 
324 PAREDE ABDOMINAL ? SEM CONTRASTE 10 
R$                 
350,00 
325 PAREDE TORACICA ? COM CONTRASTE 	30 
R$                 
500,00 
326 PAREDE TORACICA ? SEM CONTRASTE 30 
R$                 
350,00

327 
PÉ (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONSTRASTE 
10 
R$                 
500,00 
328 
PÉ (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONSTRASTE 
10 
R$                 
350,00 
329 PELVE (COM CONTRASTE) 	10 
R$                 
500,00 
330 PELVE (SEM CONTRASTE) 10 
R$                 
350,00 
331 PENIS COM CONTRASTE 	10 
R$                 
500,00 
332 PENIS SEM CONTRASTE 10 
R$                
350,00 
333 PERFUSAO CEREBRAL ? COM CONTRASTE 	10 
R$                 
500,00 
334 PERFUSÃO CEREBRAL ? SEM CONTRASTE 10 
R$                 
350,00 
335 
PERNA (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONSTRASTE 
10 
R$                 
500,00 
336 
PERNA (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONSTRASTE 
10 
R$                 
350,00 
337 
PESCOÇO ? NASOFARINGE, 
OROFARINGE,LARINGE, TRAQUEIA, TIREOIDE E 
PARATIREOIDE (COM CONTRASTE) 
10 
R$                 
500,00 
338 
PESCOÇO ? NASOFARINGE, 
OROFARINGE,LARINGE, TRAQUEIA, TIREOIDE E 
PARATIREOIDE (SEM CONTRASTE) 
10 
R$                 
350,00 
339 PLEXO BRAQUIAL - COM CONTRASTE 	10 
R$                 
500,00 
340 PLEXO BRAQUIAL - SEM CONTRASTE 10 
R$                 
350,00 
341 
PUNHO (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONSTRASTE 
10 
R$               
500,00 
342 
PUNHO (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONSTRASTE 
10 
R$                 
350,00 
343 
QUADRIL (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONSTRASTE 
10 
R$                 
500,00 
344 
QUADRIL (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONSTRASTE 
10 
R$                 
350,00 
345 
REGIÃO ESCAPULAR (DIREITO OU ESQUERDO) 
- COM CONSTRASTE 
10 
R$                 
500,00 
346 
REGIÃO ESCAPULAR (DIREITO OU ESQUERDO) 
- SEM CONSTRASTE 
10 
R$                 
350,00 
347 
REGIAO GLUTEA (DIREITO OU ESQUERDO) - 
COM CONSTRASTE 
10 
R$                 
500,00 
348 
REGIAO GLUTEA (DIREITO OU ESQUERDO) - 
SEM CONSTRASTE 
10 
R$                 
350,00 
349 REGIÃO PUBICA - COM CONTRASTE 	10 
R$                 
500,00 
350 REGIÃO PUBICA - SEM CONTRASTE 10 
R$                 
350,00

351 
RETRO-PÉ (DIREITO OU ESQUERDO) ? COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
500,00 
352 
RETRO-PÉ (DIREITO OU ESQUERDO) ? SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
350,00 
353 
RESSONÂNCIA MULTIPARAMÉTRICA DA 
PRÓSTATA 
20 
R$                 
895,00 
354 PRÓSTATA ? COM CONTRASTE 10 
R$                 
500,00 
355 PRÓSTATA ? SEM CONTRASTE 	10 
R$                 
350,00 
356 SACRO-ILIACAS (COM CONTRASTE) 	10 
R$                 
500,00 
357 SACRO-ILIACAS (SEM CONTRASTE) 10 
R$                 
350,00 
358 SELA TÚRCICA (HIPÓFISE) - COM CONTRASTE 10 
R$               
500,00 
359 SELA TÚRCICA (HIPÓFISE) - SEM CONTRASTE 10 
R$                 
350,00 
360 
TENDAO DE AQUILES (DIREITO OU ESQUERDO) 
- COM CONSTRASTE 
10 
R$                 
500,00 
361 
TENDAO DE AQUILES (DIREITO OU ESQUERDO) 
- SEM CONSTRASTE 
10 
R$               
350,00 
362 TORAX (COM CONTRASTE) 	10 
R$                 
500,00 
363 TORAX (SEM CONTRASTE) 10 
R$                 
350,00 
364 
TORNOZELO (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONSTRASTE 
10 
R$                 
500,00 
365 
TORNOZELO (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONSTRASTE 
10 
R$                 
350,00 
366 
RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL ? 
ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE 
10 
R$                 
350,00 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
367 ABDOME SUPERIOR (COM CONTRASTE) 10 
R$                 
320,00 
368 ABDOME SUPERIOR (SEM CONTRASTE) 	10 
R$                 
230,00 
369 ABDOME TOTAL (COM CONTRASTE) 50 
R$                 
420,00 
370 ABDOME TOTAL (SEM CONTRASTE) 	50 
R$                 
330,00 
371 
ANTE-PÉ (DIREITO OU ESQUERDO) COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
320,00 
372 
ANTE-PÉ (DIREITO OU ESQUERDO) SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
230,00 
373 ANESTESIA PARA TOMOGRAFIA - - 
374 
ANTEBRAÇO (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
320,00 
375 
ANTEBRAÇO (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
230,00 
376 APARELHO URINÁRIO ? COM CONTRASTE 	10 
R$                 
320,00

377 APARELHO URINÁRIO ? SEM CONTRASTE 10 
R$                 
230,00 
378 ARTICULAÇÃO ? COM CONTASTE 	10 
R$                 
320,00 
379 ARTICULAÇÃO - SEM CONTASTE 10 
R$                 
230,00 
380 
ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES 
(COM CONTRASTE) 
10 
R$                 
320,00 
381 
ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES 
(SEM CONTRASTE) 
10 
R$                 
230,00 
382 BACIA (COM CONTRASTE) 	10 
R$                 
320,00 
383 BACIA (SEM CONTRASTE) 10 
R$                
230,00 
384 
BRAÇO (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
320,00 
385 
BRAÇO (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
230,00 
386 
CALCANEO (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
320,00 
387 
CALCANEO (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
230,00 
388 
CLAVICULA (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
230,00 
389 
CLAVICULA (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
320,00 
390 COERÊNCIA OPTICA (OCT) 	- 	- 
391 COLUNA - SEGMENTO ADICIONAL 10 
R$                 
230,00 
392 COLUNA CERVICAL - COM CONTRASTE 	10 
R$                 
320,00 
393 COLUNA CERVICAL - SEM CONTRASTE 10 
R$                 
230,00 
394 COLUNA CÓCCIX ? COM CONTRASTE 	10 
R$                
320,00 
395 COLUNA CÓCCIX ? SEM CONTRASTE 10 
R$                 
230,00 
396 COLUNA DORSAL - COM CONTRASTE 	10 
R$                 
320,00 
397 COLUNA DORSAL - SEM CONTRASTE 10 
R$                 
230,00 
398 COLUNA LOMBO-SACRA - COM CONTRASTE 	10 
R$                 
320,00 
399 COLUNA LOMBO-SACRA - SEM CONTRASTE 10 
R$                 
230,00 
400 COLUNA SACRO-COCCIGEA 	10 
R$                 
230,00 
401 
COTOVELO (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
320,00 
402 
COTOVELO (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
230,00

403 
COXA (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
320,00 
404 
COXA (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
230,00 
405 
COXO-FEMURAL - COM CONTASTE(DIREITO OU 
ESQUERDO) 
10 
R$                 
320,00 
406 
COXO-FEMURAL - SEM CONTASTE(DIREITO OU 
ESQUERDO) 
10 
R$                 
230,00 
407 CRÂNIO (COM CONTRASTE) 10 
R$                 
320,00 
408 CRÂNIO (SEM CONTRASTE) 	10 
R$                 
230,00 
409 DEDOS DA MÃO (COM CONTRASTE) 10 
R$                 
320,00 
410 DEDOS DA MÃO (SEM CONTRASTE) 	10 
R$                 
230,00 
411 DENTAL CT 01 ARCADA 20 
R$                 
320,00 
412 DENTAL CT 02 ARCADAS 	20 
R$                 
480,00 
413 FACE OU SEIOS DA FACE (COM CONTRASTE) 10 
R$                 
320,00 
414 FACE OU SEIOS DA FACE (SEM CONTRASTE) 	10 
R$                 
230,00 
415 
JOELHO (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
320,00 
416 
JOELHO (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
230,00 
417 
MÃO (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
320,00 
418 
MÃO (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
230,00 
419 
OMBRO (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
320,00 
420 
OMBRO (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
230,00 
421 ÓRBITAS (COM CONTRASTE) 10 
R$                 
320,00 
422 ÓRBITAS (SEM CONTRASTE) 	10 
R$                 
230,00 
423 
OUVIDOS/MASTÓIDES/ORELHAS/CONDUTO 
AUDITIVO/OSSOS TEMPORAIS (COM 
CONTRASTE) 
10 
R$                 
320,00 
424 
OUVIDOS/MASTÓIDES/ORELHAS/CONDUTO 
AUDITIVO/OSSOS TEMPORAIS (SEM 
CONTRASTE) 
10 
R$                 
230,00 
425 
PÉ (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
320,00 
426 
PÉ (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
230,00 
427 PELVE (COM CONTRASTE) 10 
R$                 
320,00

428 PELVE (SEM CONTRASTE) 	10 
R$                 
230,00 
429 
PERNA (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
320,00 
430 
PERNA (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
230,00 
431 
PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, 
TIREÓIDE E FARINGE) (COM CONTRASTE) 
10 
R$                 
320,00 
432 
PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, 
TIREÓIDE E FARINGE) (SEM CONTRASTE) 
10 
R$                 
230,00 
433 
PUNHO (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
320,00 
434 
PUNHO (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
230,00 
435 
QUADRIL (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
320,00 
436 
QUADRIL (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
230,00 
437 
RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL ? 
ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE 
10 
R$                 
230,00 
438 REGIÃO ESTERNAL COM OU SEM CONTRASTE 	10 
R$                 
320,00 
439 
RETRO-PÉ (DIREITO OU ESQUERDO) ? SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
230,00 
440 
RETRO-PÉ (DIREITO OU ESQUERDO) ? COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
320,00 
441 SACRO ILIACA COM CONTRASTE 10 
R$                 
320,00 
442 SACRO ILIACA SEM CONTRASTE 	10 
R$                 
230,00 
443 SELA TÚRSICA/HIPÓFISE (COM CONTRASTE) 10 
R$                 
320,00 
444 SELA TÚRCICA/HIPÓFISE (SEM CONTRASTE) 	10 
R$                 
230,00 
445 TÓRAX (COM CONTRASTE) 10 
R$                 
320,00 
446 TÓRAX (SEM CONTRASTE) 	10 
R$                 
230,00 
447 
TORNOZELO (DIREITO OU ESQUERDO) - COM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
320,00 
448 
TORNOZELO (DIREITO OU ESQUERDO) - SEM 
CONTRASTE 
10 
R$                 
230,00 
449 PROTOCOLO DE LYON UNILATERAL 10 
R$                 
230,00 
ANGIOTOMOGRAFIAS

450 
ARCO AÓRTICO; AORTA TORÁCICA; AORTA 
ABDOMINAL; ARTERIAL DE CRÂNIO; VENOSA 
DE CRÂNIO; ARTERIAL DE CARÓTIDAS; 
ARTERIAL DE PESCOÇO; VENOSA DE 
PESCOÇO; ARTERIAL DE TÓRAX; VENOSA DE 
TÓRAX; ARTERIAL DE ABDOMEN SUPERIOR; 
VENOSA DE ABDOMEN SUPERIOR; ARTERIAL 
DE PELVE; VENOSA DE PELVE; ARTERIAL DE 
ILÍACAS; VENOSA DE ILÍACAS; ARTERIAL DE 
MID OU MIE; VENOSA DE MID OU MIE; 
ARTERIAL DE MSD OU MSE; VENOSA DE MSD E 
MSE; ARTERIAL PULMONAR; VENOSA 
PULMONAR; 
20 
R$                 
549,00 
451 
ARTERIAL OU VENOSA DE MEMBROS 
INFERIORES OU SUPERIORES (2 MEMBROS) 
10 
R$                 
664,50 
452 ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIAS 	10 
R$             
1.350,00 
453 ANGIOTOMOGRAFIA CEREBRAL 10 
R$             
1.350,00 
ESPECIALIDADES 
454 AVALIAÇÃO OPTOMÉTRICA 	300 
R$                   
35,00 
455 CONSULTA CARDIOLOGISTA 200 
R$                 
120,00 
456 CONSULTA CIRURGIÃO VASCULAR 	100 
R$                 
120,00 
457 CONSULTA DERMATOLOGISTA 100 
R$                 
120,00 
458 CONSULTA ENDOCRINOLOGISTA 	100 
R$                 
120,00 
459 CONSULTA FONOAUDIÓLOGO 200 
R$                
100,00 
460 CONSULTA GINECOLOGISTA / OBSTETRÍCIA 	200 
R$                 
120,00 
461 CONSULTA MÉDICO DO TRABALHO C/ LAUDO 50 
R$                 
250,00 
462 CONSULTA NEUROLOGIA ADULTO 	200 
R$                 
100,00 
463 CONSULTA NEUROLOGIA PEDIÁTRICA 200 
R$                 
220,00 
464 CONSULTA GASTROENTEROLOGIA 	100 
R$                 
120,00 
465 CONSULTA PRÓCTOLOGIA 100 
R$                 
120,00 
466 CONSULTA OFTALMOLOGISTA 	200 
R$                 
100,00 
467 
CONSULTA ORTOPEDISTA/ 
TRAUMATOLOGISTA 
100 
R$                 
100,00 
468 CONSULTA OTORRINOLARINGOLOGISTA 	100 
R$                 
120,00 
469 CONSULTA COM PNEUMOLOGISTA 100 
R$                 
180,00

470 CONSULTA PSIQUIATRIA 	100 
R$                 
120,00 
471 CONSULTA REUMATOLOGISTA 50 
R$                
180,00 
472 CONSULTA UROLOGISTA 	200 
R$                 
120,00 
473 
ATENDIMENTO COM TERAPEUTA 
OCUPACIONAL 
100 
R$                 
120,00 
474 
DIÁRIA DE INTERNAÇÃO EM COMUNIDADE 
TERAPÊUTICA 
300 
R$                   
45,00 
CINTILOGRAFIAS / MEDICINA NUCLEAR 
475 CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67 10 
R$                 
475,00 
476 
CINTILOGRAFIA COM MIBG METAIODO-
BENZILGUANIDINA IODO (123) 
5 
R$                 
765,00 
477 
CINTILOGRAFIA COM MIBG METAIODO-
BENZILGUANIDINA IODO (131) 
5 
R$                 
490,00 
478 
CINTILOGRAFIA DAS ARTICULAÇÕES E/OU 
EXTREMIDADES 
10 
R$                 
180,00 
479 CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES 10 
R$                 
390,00 
480 CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL 	5 
R$             
1.000,00 
481 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E DO BAÇO 10 
R$                 
160,00 
482 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES 10 
R$                 
210,00 
483 
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO NECROSE 
(INFARTO AGUDO) 
10 
R$                 
170,00 
484 
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - 
ESTRESSE FARMACOLÓGICO 
10 
R$                
950,00 
485 
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - 
REPOUSO/ESTRESSE 
20 
R$             
1.350,00 
486 
CINTILOGRAFIA GLÂNDULAS SALIVARES COM 
OU SEM ESTÍMULO 
10 
R$                 
110,00 
487 
CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE 
ASPIRAÇÃO PULMONAR 
20 
R$                 
365,00 
488 
CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORR. 
DIGESTÓRIA ATIVA 
20 
R$                 
160,00

489 
CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORR. 
DIGESTÓRIA NÃO ATIVA 
20 
R$                 
310,00 
490 
CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO 
ESOFÁG (SEMI-SÓLIDOS) 
20 
R$                 
190,00 
491 
CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO 
ESOFÁGICO (LIQUIDOS) 
20 
R$                 
190,00 
492 
CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO 
GASTRO-ESOFÁGICO 
20 
R$                 
190,00 
493 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) 10 
R$                 
145,00 
494 CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) 	10 
R$                 
170,00 
495 
CINTILOGRAFIA RENAL (QUANTITATIVA E 
QUALITATIVA) - DMSA 
10 
R$                 
170,00 
496 CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA 	10 
R$                
180,00 
497 CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA (DTPA) 10 
R$                 
180,00 
498 
CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM 
DIURÉTICO  
R$                 
140,00 
499 
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS 
CARDÍACAS - ESFORÇO 
10 
R$                 
215,00 
500 
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS 
CARDÍACAS - REPOUSO 
10 
R$                 
170,00 
501 
CINTILOGRAFIA SISTEMA RETÍCULO 
ENDOTELIAL 
10 
R$                 
150,00 
502 CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) 	10 
R$                 
140,00 
503 
CINTILOGRAFIA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO 
(IODO-123) 
10 
R$                   
80,00 
504 
CINTILOGRAFIA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO 
(IODO-131) 
10 
R$                   
80,00 
505 
CINTILOGRAFIA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO 
(IODO-131) 
10 
R$                 
120,00 
506 
CINTILOGRAFIA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO 
(TECNÉCIO-99M) 
10 
R$                   
80,00 
507 CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL) 10 
R$                 
450,00

508 
CINTIOGRAFIA PARA PESQUISA DE 
DIVERTICULO DE MECKEL 
10 
R$                 
209,00 
509 CISTERNOCINTILOGRAFIA 10 
R$                 
260,00 
510 
CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE 
FÍSTULA LIQUÓRICA 
10 
R$                 
170,00 
511 CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA 10 
R$                 
250,00 
512 CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA 	10 
R$                 
250,00 
513 DACRIOCINTILOGRAFIA 10 
R$                  
70,00 
514 
DEMONSTRAÇÃO DO SEQUESTRO HEMACIAS 
PELO BAÇO 
10 
R$                 
115,00 
515 
DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE 
ESVAZIAMENTO GÁSTRICO 
10 
R$                 
190,00 
516 FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL 	10 
R$                 
160,00 
517 FLUXO SANGUÍNEO DAS EXTREMIDADES 	10 
R$                 
190,00 
518 
FLUXO SANGUÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO E 
QUANTITATIVO) 
10 
R$                 
150,00 
519 FLUXO SANGUÍNEO ÓSSEO 	10 
R$                 
160,00 
520 
IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS 
MONOCLONAIS) 
10 
R$                
145,00 
521 LINFOCINTILOGRAFIA 	10 
R$                 
250,00 
522 PESQUISA METÁSTASES CORPO TOTAL (123 I) 10 
R$             
1.500,00 
523 PESQUISA METÁSTASES CORPO TOTAL (131 I) 10 
R$                 
500,00 
524 
QUALIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR 
COM GÁLIO-67 
10 
R$                 
460,00 
525 
QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA 
A ESQUERDA 
10 
R$                 
145,00 
526 QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" PERIFÉRICO 10 
R$                 
170,00 
527 
TESTE DE ESTIMULO COM TSH 
RECOMBINANTE 
10 
R$                
120,00 
528 TESTE DE PERCLORATO 10 
R$                 
110,00 
529 
TRATAMENTO DE HIPERTIROIDISMO - BÓCIO 
NODULAR (PLUMMER) 
10 
R$                 
634,00

ANEXO II 
 
 
 
 
À Comissão de Licitações  
Chamamento Público/Credenciamento  nº 01/2024 
 
 
 
MODELO REQUERIMENTO 
 
 
A empresa ......, inscrita no CNPJ sob o nº......., estabelecida na Rua ......., nº ..., 
Bairro ..., na cidade de ....., através do seu Representante legal Sr.........., inscrito 
no CPF sob o nº ........., carteira de identidade nº ....., residente e domiciliado na 
Rua ...., nº ....., Bairro ..., na cidade de ....,vem  requerer o  CREDENCIMENTO , 
para a prestação dos serviços abaixo, constantes no edital de Chamamento 
Público nº 01/2024, para o qual anexamos os documentos solicitados no referido 
edital, bem como informamos telefone e e-mail destinado a comunicação dos atos 
oriundos do presente Edital. 
 
 
 
Telefones para contato: 
E-mail: 
 
Item DESCREVER ITENS A QUAL PRETENDE CREDENCIAMENTO 
  
 
 
Localidade e data 
 
 
 
 
_______________________________________ 
CREDENCIADA 
Nome e Assinatura do Representante Legal

ANEXO III 
 
  TERMO DE CREDENCIAMENTO 
 
REFERENTE AO EDITAL DE CREDENCIAMENTO PÚBLICO Nº 01/2024, 
OBJETIVANDO O CREDENCIAMENTO DEPESSOAS JURÍDICAS PARA 
PRESTAÇÃO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.- 
 
           Pelo presente instrumento, de um lado, o Município de Três Forquilhas, 
pessoa jurídica de direito público interno, com sede na Avenida dos Imigrantes, 
1423, inscrito no CNPJ sob nº  93.317.998/0001-33, neste ato representado pela 
Prefeita Municipal, doravante denominado simplesmente de CREDENCIANTE e, de 
outro, ........, (qualificação) inscrita no CNPJ/CPF sob n.º....., estabelecida na Rua 
...... em ..., neste ato representada pelo(a) Sr.(a)......, portador(a) da Carteira de 
Identidade com RG n.º ... e CPF n.º....., residente e domiciliado na Rua ..... em...., 
doravante denominada simplesmente CREDENCIADA, acordam celebrar o presente 
Termo, mediante as seguintes cláusulas e condições, Processo nº 303/2024, 
Credenciamento nº 01/2024:  
 
CLÁUSULA PRIMEIRA - OBJETO, PREÇO E DO REGIME DE EXECUÇÃO 
A credenciada compromete-se a prestar os serviços abaixo especificados, conforme 
condições previstas neste Termo e valor abaixo descriminado:  
Item Valor 
.............................................................................................................................. 
 
O objeto do presente instrumento será executado pela CREDENCIADA, de forma 
parcelada, conforme necessidade da Secretaria da Saúde, em conformidade com as 
especificações constantes do Chamamento Público nº 01/2024. 
 
A credenciante verificará sua demanda e efetuará o agendamento dos 
procedimentos com a credenciada via telefone e ou e-mail. O prazo do 
agendamento não poderá ser superior a cinco dias. 
 
O usuário receberá do Município um documento em que constará a autorização para 
o procedimento, o local, a data e o horário agendado. 
 
A credenciada não poderá cobrar do paciente ou de seu responsável qualquer 
complementação aos valores pagos pelos serviços prestados. 
 
Os procedimentos agendados em que o paciente não comparecer não serão pagos. 
 
CLÁUSULA SEGUNDA - DAS OBRIGAÇÕES DA CREDENCIADA 
Constituem obrigações da CREDENCIADA: 
 
I - Prestar os serviços e demais obrigações em conformidade com o estabelecido 
neste Termo de Credenciamento, Edital e seus anexos;

II - Arcar com os custos para prestação dos serviços, bem como, com os encargos 
trabalhistas, fiscais, previdenciários, comerciais, tarifas, seguros, tributários, e 
demais despesas incidentes ou que venham a incidir sobre os serviços resultantes 
deste Termo. 
III - Indenizar terceiros e o CREDENCIANTE de todo e qualquer prejuízo ou dano 
decorrente de dolo ou culpa durante a execução deste Temo, ou após o seu término. 
IV ? Prestar os serviços conforme rege as Leis pertinentes ao seu ramo de atividade. 
V? Atribuir os serviços a profissionais legalmente habilitados e idôneos. 
VI ? Manter todas as condições de habilitação e qualificação exigidas na licitação, 
durante toda a execução do termo e em compatibilidade com as obrigações 
assumidas. 
VII ? Responder pela qualidade, quantidade, perfeição, segurança e demais 
características dos serviços, bem como a observação às normas técnicas e legais. 
VIII? Não ceder ou transferir, ainda que parcialmente, o presente Termo de 
Credenciamento, ou quaisquer de suas obrigações, sem a prévia autorização do 
CREDENCIANTE; 
IX - Garantir a confidencialidade e confiabilidade dos dados e informações dos 
pacientes; 
X - Manter o ambiente de atendimento dos pacientes em perfeito estado de 
conservação, higiene e funcionamento; 
XI - Cumprir e fazer cumprir as Normas Técnicas Administrativas emanadas do 
Ministério da Saúde e Secretaria Estadual de Saúde; 
XII - Atender os pacientes com dignidade e respeito de modo universal e igualitário, 
mantendo-se sempre a qualidade na prestação de serviços. 
 
CLÁUSULA TERCEIRA -VIGÊNCIA  
O credenciamento terá vigência de até 01 (um) ano a contar da Publicação do Edital, 
podendo ser prorrogado anualmente por iguais e sucessivos períodos, até o limite 
de 60 (sessenta) meses, conforme o disposto no art. 57, II da Lei nº 8.666/93. 
 
A presente contratação não incidirá reajustes. Em havendo prorrogação do Termo 
de credenciamento, este poderá ser reajustado anualmente através do IPCA ou 
outro índice que vier a substituí-lo, desde que adequados aos valores praticados no 
mercado. 
 
CLÁUSULA QUARTA - FORMA DE PAGAMENTO  
Os pagamentos somente serão realizados mediante:  
 
a) - Apresentação da Nota Fiscal, devidamente atestada pelo fiscal do contrato e 
deverá estar em conformidade com os serviços realizados, estando sujeitos às 
retenções tributárias se por ventura incidentes; 
b) - Apresentação de Laudo atestando a prestação do serviço, emitido pela 
Secretaria Municipal de Saúde; 
c) - O pagamento será realizado mensalmente, no prazo de 10 (dez) dias a contar 
da apresentação da Nota Fiscal, devidamente atestado pelo Fiscal do Contrato.

d) - Os valores a serem pagos serão os fixados neste Edital. 
e) ? Os valores pagos ficarão sujeitos as retenções previdenciárias e fiscais 
legalmente incidentes. 
 
CLÁUSULA QUINTA ? FISCALIZAÇÃO . 
A Credenciante exercerá ampla fiscalização sobre os serviços executados e em 
execução pela CREDENCIADA, podendo rejeitá-los quando estiverem fora das 
especificações.  
 
PARÁGRAFO ÚNICO: Na forma do que dispõe a Lei 14.133/2021, fica designado 
como fiscal do presente Termo, a Secretária Municipal de Saúde Sr. Betina Brehm 
Justo. 
 
CLAUSULA SEXTA - DAS PENALIDADES . 
O descumprimento total ou parcial das obrigações assumidas ou o cumprimento em 
desacordo com o pactuado acarretará, à CREDENCIADA, as penalidades previstas 
no Artigo 87, da Lei Nº 8666/93, sem prejuízo de descredenciamento. 
Pelo inadimplemento das obrigações, conforme a infração, a credenciada estará 
sujeita às seguintes penalidades: 
a) executar o Termo de Credenciamento com irregularidades passíveis de correção 
durante a execução e sem prejuízo ao resultado: advertência; 
b) inexecução parcial do Termo de Credenciamento: suspensão do direito de licitar e 
contratar com a Administração pelo prazo de até 2 anos e/ou multa de 20% sobre o 
montante inadimplido; 
c) inexecução total do Termo de Credenciamento: suspensão do direito de licitar e 
contratar com a Administração pelo prazo de até 02 anos e/ou multa de 10% sobre o 
valor estimado do Termo; 
d) fazer declaração falsa ou entregar documentação falsa à Comissão: declaração 
de inidoneidade cumulada com a suspensão do direito de licitar e contratar com a 
Administração Pública pelo prazo de 02 anos. 
 
CLÁUSULA SÉTIMA - RESCISÃO DO TERMO DE CREDENCIAMENTO 
O presente Termo de Credenciamento poderá ser rescindido:  
a) - Mediante acordo expresso, e firmado pelas partes, após um aviso premonitório, 
também expresso, feito com antecedência de 15 (quinze) dias pelo interessado.  
b) - Unilateralmente pela CREDENCIANTE, em qualquer tempo, independente de 
interpelação ou procedimento judicial ou extrajudicial, caso a CREDENCIADA:  
b1) - ceda ou transfira, no todo ou em parte, o objeto deste termo ou delegue a 
outrem as incumbências e/ou as obrigações nele consignadas, sem prévia e 
expressa autorização da CREDENCIANTE.  
b2) - venha a agir com dolo, culpa, simulação ou em fraude na execução dos 
serviços. 
b3) - quando pela reiteração de impugnação dos serviços ficar evidenciada a 
incapacidade da credenciada para dar execução satisfatória ao Termo.

b4) - venha a falir, entrar em concordata, liquidação ou dissolução.  
b5) - quando ocorrerem razões de interesse do serviço público e/ou na ocorrência de 
qualquer das disposições elencadas na Lei nº 8.666/93 e alterações.  
 
Havendo rescisão, a credenciante pagará à credenciada o numerário equivalente 
aos serviços efetivamente realizados e aprovados pela Secretaria da Saúde.  
 
CLAUSULA OITAVA - DOTAÇÃO ORÇAMENTÁRIA . 
As despesas decorrentes da execução dos serviços ora contratados serão atendidas 
pela dotação orçamentária da Secretaria da Saúde:  339039/2027. 
 
CLÁUSULA NONA - CASOS OMISSOS . 
Qualquer litígio judicial oriundo da aplicação do presente termo, será dirimida com 
base na legislação específica, especialmente no EDITAL DE CREDENCIAMENTO 
PÚBLICO Nº 01/2024.  
 
CLÁUSULA DÉCIMA ? DO FORO. 
As partes elegem o Foro da comarca de Torres/RS para dirimirem quaisquer dúvidas 
oriundas deste ajuste, com renúncia expressa a qualquer outro, por mais privilegiado 
que seja.  
 
E, por estarem assim acertados, firmam este instrumento em duas (02) vias de igual 
teor e forma, obrigando-se pelos termos do mesmo, por si e seus sucessores.                 
 
Três Forquilhas ,...... de ............... de 2024 
 
 
 
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LORACI KLIPPEL MELO GERMANN                           CREDENCIADA 
     Prefeita Municipal